申请书

申请人：        ，男/女，    年    月    日出生，    族，        (写明工作单位和职务或者职业)，住        。联系方式：        。

法定代理人/指定代理人：        ，        。

委托诉讼代理人：        ，        。

被申请人：        ，        。

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

因(    )    号                (写明当事人和案由)一案，请求裁定                (写明证据保全措施)。

事实和理由：

                (写明申请诉讼证据保全的事实和理由)。

此致

        人民法院

申请人（签名或盖章）：             

         年        月        日

【说明】

1. 本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条第一款制定，供当事人在诉讼过程中，向人民法院申请诉讼证据保全用。

2. 当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3. 在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，当事人可以在诉讼过程中向人民法院书面提出证据保全申请。