委托书

委托人：

受托人：

委托人与                            事宜，特委托               为          其         代理人。

代理权限：特别授权，包括但不限于如下

（1）代为承认、放弃、变更诉讼请求及相关事实；

（2）代为撤诉、和解、反诉、上诉；

（3）代为申请诉讼保全或证据保全；

（4）代为调查、取证、出庭、提供证据、请求调解；

（5）代为要求重新鉴定、调查或勘验；

（6）代为签收、提交、收取、复印相关文书及资料

（7）其他：

委托人（签字盖章）：   

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